	디자인스튜디오/기계공작실 작업신청서	결재	담당	실장
작업의뢰자	의뢰일		작업구분	□ 원내 □ 원외	□ 의료영상기반
의뢰자		책임자 (책임교수)
□ 영상처리 □ 디자인 □ 후처리	□ FDM □ ProJet □ ProX □ 3D 절삭 □ 레이저커팅 □ 기타 가공
소속
휴대전화		직위
이메일		원내연락처
작업의뢰내역	항목	내역
사용목적
□ 교육	□ in-vitro 연구	□ ex-vivo 연구	□ in-vivo 연구	□ 진료
사용재료
재원	□ 정부R&D과제(병원)	□ 정부R&D과제(산학협력단)	□ 민간과제(병원)	□ 민간과제(산학협력단)
□ 민간부담(업체)	□ 원내과제	□ 학내과제	□ 연구자부담	□ 환자부담	□ 기타 ( )
데이터 형태	□ STL	□ 3D CAD ( )	□ 실물 ( )	□ 아이디어 스케치	□ 의료영상 DICOM	□ 기타 ( )
기타 요구사항
희망완료 일자	년 월 일
디자인스튜디오/기계공작실 작업을 의뢰합니다. 년 월 일 신청자 (서명) 서울대학교병원 의생명연구원장 귀하
※ 주의사항 본 디자인스튜디오/기계공작실에서 제작된 작업물은 식품의약품안전처에서 승인한 의료기기가 아니므로 인체에 직접 적용하여서는 안됩니다. 확인자 (서명)

서울대학교병원 의생명연구원 디자인스튜디오/기계공작실

02-2072-4624